Jedyna konferencja w całości poświęcona zagadnieniu psychiatrii w ujęciu dla lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej

Gdy sen nie przychodzi… Bezsenność w depresji i zaburzeniach lękowych

Bezsenność to coraz częstszy problem, który znacząco odbija się na zdrowiu, samopoczuciu i codziennym życiu wielu osób. Na jakość snu wpływają m.in. szybkie tempo życia, przewlekły stres, niezdrowe nawyki oraz różne schorzenia. Trudności z zasypianiem lub przerywany sen mogą skutecznie utrudniać codzienne funkcjonowanie. Dlatego tak ważne jest, by zrozumieć, co wpływa na problemy ze snem i jak można je skutecznie ograniczyć. Co powoduje bezsenność? Jakie metody naprawdę działają?

Bezsenność ICD – klasyfikacja zaburzeń snu

Bezsenność, będąca jednym z najczęstszych zaburzeń snu, może mieć różnorodne przyczyny i przebieg, dlatego w medycynie stosuje się różne systemy klasyfikacyjne, które pozwalają na precyzyjne rozpoznanie i odpowiednie podejście terapeutyczne. Jednym z podstawowych systemów stosowanych na całym świecie jest Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych – ICD-10 opracowana przez Światową Organizację Zdrowia (WHO).

W ICD-10 zaburzenia snu, w tym bezsenność, dzieli się na dwie główne grupy:

Chociaż klasyfikacje ICD-10 i amerykańska DSM-IV dzielą zaburzenia snu według mechanizmu ich powstawania, to w praktyce klinicznej bardzo użyteczny okazuje się również podział bezsenności według czasu trwania objawów. Pozwala on lepiej zrozumieć charakter dolegliwości i zaplanować odpowiednie leczenie.

Bezsenność przygodna

Trwa zazwyczaj od jednej do kilku nocy. Najczęściej jest reakcją organizmu na silny, nagły stres, napięcie emocjonalne lub nagłe zmiany w trybie życia, takie jak podróże między strefami czasowymi (jet lag), zmiana miejsca zamieszkania czy sytuacje kryzysowe w życiu zawodowym lub rodzinnym.

Bezsenność krótkotrwała

Utrzymuje się do około 4 tygodni. Może być spowodowana nieco bardziej przewlekłymi stresorami, ale też stanami chorobowymi, takimi jak infekcje, choroby przebiegające z bólem lub innymi dolegliwościami somatycznymi. Często pojawia się również w odpowiedzi na dłużej utrzymujące się trudności życiowe.

Bezsenność przewlekła

Jest to forma zaburzenia snu, która trwa powyżej miesiąca. W jej przypadku przyczyny są zazwyczaj bardziej złożone. Najczęściej towarzyszy zaburzeniom psychicznym, zwłaszcza depresji oraz zaburzeniom lękowym, ale może również występować w przebiegu chorób przewlekłych – zarówno somatycznych, jak i neurologicznych, takich jak:

• zaburzenia hormonalne,
• przewlekłe zapalenia (np. reumatoidalne zapalenie stawów),
• bóle kręgosłupa,
• choroby zwyrodnieniowe,
• uzależnienia (np. od alkoholu, leków uspokajających).

W takich przypadkach leczenie powinno obejmować nie tylko same objawy bezsenności, ale także leczenie choroby podstawowej.

Bezsenność – diagnoza w praktyce lekarza POZ

Poszukiwanie przyczyny bezsenności należy rozpocząć od całościowej oceny stanu zdrowia pacjenta. Zwykle dokonuje jej lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, zbierając szczegółowy wywiad, przeprowadzając badanie fizykalne, mierząc ciśnienie tętnicze, a w razie potrzeby zlecając EKG lub badania laboratoryjne.

Jeśli nie stwierdza się uchwytnych nieprawidłowości somatycznych, kolejnym krokiem powinno być rozważenie podłoża psychicznego – w tym celu warto skierować pacjenta na konsultację psychiatryczną. Gdy i ta nie pozwala na jednoznaczne określenie przyczyny, należy przyjrzeć się stylowi życia chorego oraz ocenić, czy przestrzega on zasad prawidłowej higieny snu.

Kryteria rozpoznania bezsenności obejmują:

• trudności z zasypianiem,
• częste wybudzenia lub zbyt wczesne budzenie się,
• sen, który nie daje uczucia wypoczynku,
• objawy występujące mimo sprzyjających warunków do snu,
• utrzymywanie się problemów co najmniej 3 razy w tygodniu przez ponad miesiąc,
• obecność objawów dziennych - zmęczenie, senność, drażliwość, zaburzenia koncentracji, pamięci, nastroju czy motywacji.

Ważnym elementem diagnostyki jest wykluczenie innych zaburzeń snu, które mogą powodować lub współwystępować z bezsennością:

• zespół obturacyjnego bezdechu sennego (chrapanie, bezdechy, senność dzienna),
• zespół niespokojnych nóg lub okresowe ruchy kończyn podczas snu,
• narkolepsja (nagle epizody snu w ciągu dnia, katapleksja),
• zaburzenia rytmu okołodobowego (sen występuje w niewłaściwych porach),
• parasomnie (nietypowe zachowania w czasie snu).

Należy także wziąć pod uwagę choroby współistniejące, które mogą leżeć u podłoża bezsenności:

• choroby somatyczne – np. bóle przewlekłe, choroby serca, płuc, przewodu pokarmowego,
• zaburzenia neurologiczne – np. choroba Parkinsona, uszkodzenia naczyniowe mózgu,
• zaburzenia psychiczne – depresja, lęki, nadużywanie substancji,
• działania niepożądane leków – np. kortykosteroidy, leki pobudzające, niektóre leki na nadciśnienie.

W przypadku trudności diagnostycznych, podejrzenia rzadszych zaburzeń snu lub braku poprawy mimo leczenia, wskazane jest skierowanie pacjenta do specjalistycznego ośrodka medycyny snu. Możliwe jest tam wykonanie badań takich jak polisomnografia (ocena struktury snu i oddychania) czy aktygrafia (monitorowanie rytmu okołodobowego).

Rozpoznanie bezsenności w gabinecie POZ nie wymaga specjalistycznego sprzętu – podstawą jest szczegółowy wywiad, ocena wpływu objawów na funkcjonowanie pacjenta oraz umiejętność różnicowania z innymi przyczynami zaburzeń snu. Wczesne rozpoznanie i odpowiednie postępowanie mogą znacząco poprawić jakość życia pacjenta i zapobiec rozwojowi przewlekłej bezsenności.

Diagnoza bezsenności – wskazówki do wywiadu

Pytanie o jakość snu powinno być integralną częścią wywiadu z pacjentem, ponieważ wiele osób z problemami ze snem nie łączy ich z innymi dolegliwościami. Często pacjenci przyzwyczajają się do trudności z zasypianiem i nie wspominają o nich. Ważne jest również, by dopytać o leki, używki, choroby towarzyszące oraz pracę w systemie zmianowym. Koniecznie należy przeprowadzić wywiad w kierunku depresji, ponieważ bezsenność jest jednym z najczęstszych objawów tego zaburzenia.

Aby obiektywnie ocenić jakość snu pacjenta, warto poprosić o prowadzenie dzienniczka snu. Powinny się w nim znaleźć informacje takie jak:

• czas kładzenia się do łóżka,
• czas zaśnięcia,
• liczba i długość pobudek w nocy,
• godzina porannego wstania,
• subiektywna ocena jakości snu.

Bezsenność – leczenie i terapia

Terapia może mieć charakter psychoterapeutyczny lub farmakologiczny. Pierwsza z metod obejmuje trzymanie się zasad higieny snu, terapię poznawczo-behawioralną, treningi relaksacyjne, ograniczanie czasu w łóżku i kontrolę bodźców. Psychoterapia zwykle daje lepsze efekty i jest stosowana jako pierwsza, zanim sięgnie się po leki nasenne. Często to czynniki psychiczne, jak „gonitwa myśli” i stres, pogłębiają problemy ze snem, tworząc błędne koło niepokoju i bezsenności.

Niefarmakologiczne podejścia, które eliminują czynniki podtrzymujące zaburzenia snu, są równie skuteczne jak leki nasenne, a ich rola w leczeniu bezsenności bywa często niedoceniana. Leki mogą łagodzić objawy, ale rzadko prowadzą do całkowitego ustąpienia bezsenności, szczególnie bez wsparcia psychoterapeutycznego.

Leczenie bezsenności opiera się na bezpiecznych, sprawdzonych metodach, zaczynając od dokładnego rozpoznania przyczyn zaburzeń snu. Jeśli bezsenność wynika z innych schorzeń, leczenie powinno objąć współpracę ze specjalistami z różnych dziedzin, takich jak pulmonolog, neurolog czy internista.

Higiena snu

Złe nawyki związane z zasypianiem są jednym z głównych czynników prowadzących do zaburzeń snu. Warto zauważyć, że nie u każdego pacjenta, który ma złe nawyki, pojawią się problemy ze snem. Natomiast u tych, którzy borykają się z bezsennością, identyfikacja obszarów wymagających pracy behawioralnej może pomóc w poprawie jakości snu. W tym kontekście ważne jest, aby lekarze podstawowej opieki zdrowotnej zwrócili uwagę na konkretne aspekty życia pacjenta, które mogą wpływać na jego higienę snu.

Czynniki wpływające na zaburzenia snu:

• Czas snu: istotne jest, czy pacjent śpi wystarczająco długo i czy nie odczuwa chronicznego zmęczenia. Niewłaściwy czas snu, np. za krótki, może prowadzić do problemów z zasypianiem i wybudzaniem się w nocy.
• Alkohol: spożycie alkoholu, zwłaszcza przed snem, może początkowo pomóc w zasypianiu, ale pogarsza jakość snu. Ważne jest, aby zapytać pacjenta o stosowanie alkoholu jako „usypiacza”.
• Dieta: czas spożywania posiłków, ich skład i wpływ substancji pobudzających (np. kofeina) mają istotny wpływ na jakość snu. Zaleca się, aby pacjenci unikali ciężkostrawnych posiłków oraz kofeiny na kilka godzin przed snem.
• Aktywność fizyczna: styl życia pacjenta, w tym poziom aktywności fizycznej, może wpływać na jakość snu. Zbyt mała aktywność fizyczna może utrudniać zasypianie, natomiast intensywny wysiłek tuż przed snem również może powodować trudności w zasypianiu. Warto dostosować rodzaj i czas aktywności do indywidualnych potrzeb pacjenta.
• Drzemki: zbyt długie i późne drzemki mogą zakłócać rytm snu nocnego. Zaleca się, aby drzemki nie trwały dłużej niż 20-30 minut i odbywały się w godzinach przedpołudniowych.
• Regularność: utrzymanie stałego rytmu snu i czuwania jest kluczowe. Kładzenie się spać i wstawanie o stałej porze, również w weekendy, pomaga w regulacji rytmu dobowego.
• Sypialnia: odpowiednia organizacja sypialni, w tym jej temperatura, porządek oraz możliwość zasłonięcia okna, mają wpływ na jakość snu. Ważne jest, aby sypialnia była miejscem przeznaczonym wyłącznie do snu i odpoczynku, a nie do pracy czy rozmów.
• Czas przed snem: warto zadbać, aby wieczorne aktywności były wyciszające i nie pobudzały organizmu. Proste rytuały, jak np. ciepła kąpiel, mogą pomóc w przygotowaniu się do snu.
• Łóżko: komfortowe łóżko i pościel są istotnym elementem poprawy jakości snu. Pacjent powinien unikać wykonywania innych czynności w łóżku, takich jak jedzenie czy oglądanie telewizji, które mogą zaburzać związek łóżka z odpoczynkiem.
• Urządzenia elektroniczne: używanie urządzeń emitujących niebieskie światło (np. smartfonów, tabletów) przed snem może utrudniać zasypianie. Zaleca się odstawienie urządzeń na co najmniej godzinę przed snem.
• Oświetlenie: zbyt intensywne światło w nocy, np. w łazience czy na korytarzu, może zakłócać sen. Warto rozważyć instalację lampek nocnych o łagodnym świetle.
• Zasady w przypadku problemów z zasypianiem: jeśli pacjent nie może zasnąć, powinien unikać leżenia w łóżku dłużej niż 20 minut. W takim przypadku warto, aby wstał i podjął spokojną aktywność (np. czytanie książki) i wrócił do łóżka dopiero wtedy, gdy poczuje się senny.

Techniki behawioralne w leczeniu bezsenności

Interwencje behawioralne w leczeniu bezsenności obejmują dwie kluczowe techniki:

1. Ograniczanie czasu snu – polega na dopasowaniu czasu snu do rzeczywistego czasu spędzanego w łóżku. Na początku pacjentka spała 6 godzin, spędzając 9 godzin w łóżku. Zalecono, aby kładła się później, o 00:30, a budziła o 7:00. Czas snu był stopniowo zwiększany lub zmniejszany w zależności od efektywności snu, mierzonej na podstawie dziennika snu.
2. Kontrola bodźców – łóżko ma być kojarzone tylko ze snem i aktywnością seksualną. Pacjentka miała kłaść się tylko wtedy, gdy czuła senność, a jeśli nie zasnęła w ciągu 30 minut, wstawać i zajmować się czymś w innym pokoju.

Bezsenność a depresja

Bezsenność i depresja to zaburzenia, które bardzo często współwystępują i wzajemnie na siebie wpływają. Bezsenność może być zarówno objawem depresji, jak i czynnikiem ją wywołującym. Badania pokazują, że u niemal wszystkich pacjentów zmagających się z przewlekłymi zaburzeniami snu występują także objawy depresyjne. Co więcej, poprawa jakości snu u osób z zaburzeniami psychicznymi często prowadzi do zmniejszenia nasilenia objawów depresji.

Bezsenność w przebiegu depresji przybiera różne formy. Najczęściej pacjenci skarżą się na:

• trudności z zasypianiem mimo odczuwanego zmęczenia,
• częste wybudzenia w nocy,
• płytki, nieefektywny sen,
• wczesne budzenie się rano bez możliwości ponownego zaśnięcia,
• senność i zmęczenie w ciągu dnia, a czasem nadmierne spanie.

Zarówno depresja, jak i przewlekła bezsenność prowadzą do pogorszenia jakości życia, wpływając na funkcjonowanie psychiczne, fizyczne i społeczne. Nierzadko trudno określić, które z tych zaburzeń pojawiło się jako pierwsze, dlatego leczenie zazwyczaj obejmuje oba problemy jednocześnie.

Bezsenność, depresja – jak leczyć?

Terapia bezsenności u pacjentów z depresją powinna być kompleksowa i wielokierunkowa. Farmakologiczne leczenie depresji często przynosi również poprawę jakości snu.

W przeciwieństwie do klasycznych leków nasennych, leki przeciwdepresyjne nie powodują uzależnienia i mogą być stosowane długoterminowo. Uzupełnieniem leczenia farmakologicznego powinna być psychoterapia, która pomaga w pracy nad przyczynami zaburzeń snu i depresji, redukcji stresu oraz zmianie szkodliwych nawyków i higieny snu.

Skuteczne leczenie bezsenności w depresji wymaga ścisłej współpracy lekarza POZ, psychiatry i psychoterapeuty, a w razie potrzeby także specjalistów zajmujących się zaburzeniami snu. Wczesna interwencja pozwala uniknąć pogłębiania się objawów i poprawić funkcjonowanie pacjenta w codziennym życiu.

Źródła:

1. https://charaktery.eu/artykul/kiedy-sen-nie-nadchodzi-metody-radzenia-sobie-z-bezsennoscia
2. https://psychologiawpraktyce.pl/artykul/co-pomaga-na-bezsennosc
3. https://psychologiawpraktyce.pl/artykul/uzaleznienie-od-lekow-uspokajajacych-i-nasennych-oraz-mozliwe-skutki-w-postaci-zaburzen-nastroju-lub-zaburzen-snu
4. https://food-forum.pl/artykul/zaburzenia-snu-jako-odpowiedz-na-nieprawidlowe-odzywianie-oraz-zachwianie-rownowagi-psychofizycznej-w-dobie-pandemii-covid-19
5. https://doradcawpomocyspolecznej.pl/artykul/wplyw-nadmiernego-korzystania-z-telefonu-na-zaburzenia-snu
6. https://www.praktycznafizjoterapia.pl/article/akupunktura-w-leczeniu-bezsennosci
7. https://psychologiawpraktyce.pl/artykul/bezsennosc-z-zaburzeniami-lekowymi-uogolnionymi-praca-terapeutyczna-z-kobieta